Søknadsskjema

oksygenbehandling i forbindelse med utenlandsreise

Viktig informasjon

Personer som har legeerklæring på behov for oksygen får dekket utgifter til dette ved utenlandsreiser, dersom de har gyldig medlemskap i folketrygden. Man er selv ansvarlig for å påse at medlemskapet i folketrygden er gyldig for å unngå personlige kostnader. Vær oppmerksom på at oksygen er en medisinsk behandling som skal brukes i samråd med lege. Sørg for å avklare med legen om hvordan du bruker oksygenutstyret på reisen. Les nøye dokumentet “Viktig informasjon”.

For alle spørsmål om oksygen i forbindelse med utenlandsreise, ring vår oksygen-avdeling tlf. 38 09 89 00

DETTE SKJEMA FYLLES UT OG SENDES TIL:

Meditek medisinsk utstyr AS

Stadionveien 21, inngang 3
4632 Kristiansand
Faks: 38 04 60 00
E-post: reise@meditek.no

Annen relevant informasjon

Meditek legger til rette for oksygenbrukere som skal på reise til utlandet. Vi ordner med alle søknader og låner ut og formidler oksygenutstyr. Vi gir også assistanse underveis ved behov. Alt utstyret fra oss har gjennomgått nøye desinfeksjonsprosedyrer og teknisk vedlikehold. Vårt oksygenutstyr kommer fra verdensledende produsenter og er av den høyeste kvalitet som er mulig å fremskaffe. For alle spørsmål om oksygen i forbindelse med utenlandsreise, vennligst kontakt oss direkte på tlf: 38 09 89 00

For mer informasjon, se: www.meditek.no

Utskriftsvennlig versjon

    Opplysning om søkeren

    Reiseperiode

    Oksygenbehov

    Ved aktivitet

    I hvile

    Ved søvn

    På flyet

    Annet

    Legeattest kan vedlegges her:

    Last opp bilder her – Maks 20MB

    Reiseinformasjon

    Reisemåte

    FlyBåtBussBil

    Vennligst legg ved kopi av reisedokument ved søknaden.

    Underskrift fra søkeren


    Underskrift

    Undertegnede er innforstått med at Meditek som ledd i søknadsbehandlingen vil få tilgang til sensitive personopplysninger og samtykker at disse administreres og oppbevares i den utstrekning dette er nødvendig for gjennomføring av behandlingen.